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质量管理个人工作总结
质量管理是指确定质量方针、目标和职责，并通过质量体系中的质量策划、控制、保证和改进来使其实现的全部活动。以下是我为大家搜集整理提供到的质量管理个人工作总结范文，希望对您有所帮助。欢迎阅读参考学习！
质量管理个人工作总结范文1
我于x年x月x日通过招聘到 集团公司 办事处工程部上班。从学校到工程施工单位，虽然我的工作岗位和角色发生了很大变化，而且对工程管理、广联达预算软件首次接触，但在领导的关心和同事的帮助下，凭着自己的专业基础和工作经验，加上刻苦钻研和学习，很快适应了工作环境，并取得了一定的成绩。现将工作情况简要总结如下：
一、主要工作表现及成绩
1、严格遵守公司各项规章制度。上班伊始，我认真学习了工程质量管理细则，并将其牢记于心，时刻提醒自己要严格遵守公司的各项规章制度，维护公司形象。
2、认真学习各种规范文件。从最开始的档案编制指南，包括技术交底清单、贯标实施表格、质量体系实施指南等到建筑施工手册、建筑施工质量通病防治手册、建筑工程施工质量验收细则等等各种规范规程;除此以外，还有 酒店工程施工招标文件及投标文件、 招标文件及投标文件、房屋建筑和市政基础设施工程招投标编制指南等文件。
3、对于一个刚毕业的学生来说，虽然在学校也有过一个多月在施工现场实习的经历，但是在真正的施工过程中，我所了解的还只是凤毛麟角。所以，从到公司上班开始，工程部的两位前辈就带着我去各个现场。跟随他们一起检查质量、安全、文明施工等情况的那段时间，是我吸取知识、总结经验的最佳时机，也是我对于施工现场学到最多、最全面的阶段。所以我忠心的感谢他们的传授、教导和关心。
4、认真学习辽宁省概预算编制资料。我首先对辽宁省概预算编制资料、计价清单规范等进行了认真系统的学习，并坚持边学习边实际计算练习，借 项目投标之际，参与了技术标的编制过程，并针对其中11号楼施工图加以计算，由于大学毕业设计做的就是投标编制，所以较快的掌握了其中的要领，虽然还没有真正独立完成任务的机会，但是我个人认为我已经具备一定的独立完成任务的能力;与此同时，我还学会了使用“广联达预算软件”编制预算和抽算钢筋，通过对 施工图的预算练习，虽然是首次接触，但是已经有了很大的进步，可以进行部分独立操作。在今后的工作中，我将不断的摸索和钻研，把工作做得更加精细、完美。
5、其他方面：
①坚持每天上班提早到公司，打扫办公室卫生，为同事创造一个干净的工作环境。
②管理办公室内部分文件存放，以便需要时能够及时找到
③对部分事宜进行登记备忘，供以后对照
④与分公司同事积极探讨造价控制、合同管理、资料管理等内容。通过讨论既增进了同事间的友情，又提高了自身能力
⑤主动与同事交流，热情帮助他人。
二、努力的方向
1、考虑到在建筑施工单位女同志的工作范围有限，所以更需要给自身充电，着重向投标方向努力，积累投标经验，争取达到工作年限要求时，顺利通过全国造成价工程师执业资格考试，充分利用通过全国造价工程师执业资格考试的优势及以往的工作经验，积极主动接触各种相关业务，提高自身的实际操作能力，有可能的话能够为公司在投标谈判时奉献力量，为公司的品牌建设作出自己应有的贡献。
2、积极参加证书考核，钻研专业技术，提高业务能力和专业水准;
3、发挥党员的模范带头作用，争当先进。
通过总结一年来的工作，我虽然个人认为取得了一点成绩，但离领导的要求尚有一定差距。找出工作中的不足，以便在以后的工作中加以克服，同时还需要多看书，认真学习好规范规程及有关文件资料，掌握好专业知识，提高自己的工作能力，加强工作责任感，及时做好个人的各项工作。
总之，在今后的工作中，我将不断的总结与反省，不断地鞭策自己并充实能量，提高自身素质与业务水平，以适应时代和企业的发展，与公司共同进步、共同成长。
质量管理个人工作总结范文2
质量管理科在吴江局党组的正确领导和上级业务处的具体指导下，认真贯彻省、市质监工作会议精神，围绕全局“严规范、重服务、宽执法、促联动”的总体思路，深入推进名牌和以质取胜战略，全面履行综合管理职能，当好提升经济和社会发展动力的技术推进器。回顾一年，主要做了以下几方面的工作：
一、开展质量管理工作，加强对质量工作的宏观指导。
(一)深入推进质量兴市，丰富质量兴市活动内涵。
质量兴市工作是一个城市提高产品质量，增强经济实力的重要举措。在200x年12月我市顺利通过江苏省质量兴市先进市的验收后，我们主要从以下两大方面进行深化：
一是提高认识，加强领导。根据《吴江市创建全国质量兴市先进市实施意见》精神，对各镇(开发区)的质量兴市工作进行考核指导，同时，制定并下发了《吴江市质量兴市工作20xx年工作目标》，对产品质量、工程质量、服务质量和环境质量的稳步提高提出具体的分类要求，为创建全国质量兴市先进市奠定基础。二是不断拓展质量兴市活动的内涵和外延。根据新出台的《江苏省质量兴市活动先进市(县、区)督察验收细则》的要求，进行回头看，促进活动的制度化和经常化。同时赴06年获得全国质量兴市先进市的武进区学习取经，对原有材料进行修改完善，结合吴江的优势和实际情况，完成了创建材料的上报工作。
(二)营造良好氛围，深入开展“质量月”活动。
根据省、市局的总体部署，在各部门的密切配合下，牵头组织开展全市“质量月”活动。以“坚持以质取胜，促进科学发展”为主题，广泛动员，充分准备，精心组织，在全市范围内开展了20xx年苏州市质量月活动暨“食品安全进农村进社区”活动开幕式、特种设备安全知识进校园、“品放心月饼，迎中秋国庆”、强制性认证产品专项检查等一系列12项活动，形成了人人关心质量、重视质量、参与质量月活动的良好氛围，掀起了社会各界广泛参与的活动高潮，取得了显著成效。其中，开幕式后的现场咨询服务活动，通过珠宝鉴定、真假鉴别、眼镜检测、有奖竞答等形式多样的内容，吸引了大批市民参与，活动当天共发放宣传材料1000多份。
(三)夯实质量管理基础，努力提高企业管理水平。
1、推广应用先进的质量管理方法。为不断更新企业质量理念，提高企业管理水平，我们组织30家省级以上名牌企业参加韩之俊教授关于《同心协力再创质量辉煌，打造卓越企业提升质量竞争力》的讲座;组织07年新申报苏州名牌产品的企业参加《卓越绩效评价准则》的培训，以点带面来形成先进质量管理的导入。
2、组织落实质量奖励制度。为了鼓励企业加强质量管理，不断追求卓越经营绩效，提高质量水平和竞争能力，坚持走技术创新、质量效益型发展道路，我们结合吴江实际，按照《卓越绩效评价准则》的要求，组织江苏亨通电力电缆有限公司申报江苏省质量管理奖;组织江苏盛虹化纤有限公司等企业争创苏州市质量管理奖。在申报过程中，广泛宣传，热情服务，一方面组织企业质量管理人员系统学习了《卓越绩效评价准则》及其《实施指南》，另一方面指导企业根据自身实际撰写自我评价报告，力争使今年新申报的企业都顺利通过评审。
3、加大质量人才培养力度。我们采取多种形式，广泛宣传建立质量专业职业资格考试制度的目的、意义和有关规定，积极组织质咳嗽辈渭涌际浴＞惴悍⒍07年共有92人参加质量工程师的考试，人数比往年有大幅度提高。
二、大力实施名牌战略，着力提高名牌产品核心竞争力。
作为质量兴市的重要环节，我们还大力实施名牌战略，积极扶持和培育、发展一批科技含量高、产品质量稳定、市场占有率高、品牌信誉好的名牌产品。
1、做好中国名牌产品的评价推荐工作。根据07年中国名牌产品评价目录，召开了中国名牌产品申报工作会议，就创牌的基础性工作、申报资料的准备工作、时间进度安排及有关注意事项与参会的10家企业的代表进行了沟通。同时进一步优化服务，密切与企业的沟通联系，帮助企业掌握申报中的第一手信息。针对省级公示后出现的多次举报情况，帮助企业认真应对，一起做好答复和汇报工作。今年实现新增中国名牌7个，复评1个，超额完成年内新增中国名牌产品4-6个的目标。
2、继续做好名牌产品的培育工作。我们根据吴江民营企业的特点，结合上半年完成的对全市百强企业以及规模以上企业主导产品的调查摸底，认真做好江苏省名牌产品、苏州名牌产品的申报工作。我们把规模型企业、在国内具有比较优势的特色产业和具有集群板块效应的产业的排头兵企业作为争创的重点对象加以帮扶，今年新申报省名牌产品13个。同时，会同经贸委、农林局等有关部门加大宣传推介，对符合申报条件的企业加强服务指导，做好协同推荐工作，今年新申报苏州名牌产品21只。通过培育、扶持、发展，使我市有更多的名优产品列入名牌行列，不断壮大名牌产品队伍，为全市名牌发展战略奠定基础。
三、监督督与服务有机结合，生产许可证工作常做常新。
作为一项常规工作，在许可证的监管过程中，我们努力形成新的亮点，把监督与服务有机结合起来，寓监督于服务之中，通过服务来履行监督的责任，监督的同时不忘服务。
首先是对行政审批中心的新办企业名单进行疏理，凡属于生产许可证领证范围的，及时通知企业办理相关申请手续。同时每月月初，对原有的许可证台帐进行疏理，对6个月后许可证即将到期的企业，开展友情提醒，利用电话或下乡的机会，通知企业及时办理许可证换证工作。07年，我们共对33家企业的申报材料进行初审和现场确认，其中已有26家企业顺利通过工厂现场核查，11家企业完成委托加工备案，1家企业及时办理更名手续。
其次是认真履行监管职能。根据省局统一部署，对农资产品生产企业进行专项检查，切实维护群众合法权益;按照《电线电缆产品生产许可证实施细则》要求，对我市的14家电线电缆企业开展专项督查。重点检查企业的原材料控制情况、生产设备条件符合情况、安全生产情况、出厂检验情况、标准执行情况、执行国家产业政策情况等方面。督查中除吴江全通通信电缆厂停产外，其他13家企业均能按照相关要求正常生产经营，检查总体情况良好，未发现重大问题。
四、深入开展产品和食品安全专项整治，提升整体质量水平。
开展产品和食品安全专项整治，对提升产品质量水平，完善社会诚信体系具有重要意义。8月23日全国产品质量和食品安全专项整治工作电视电话会议之后，各地区、各部门按照国务院确定的专项整治行动方案，立即部署，迅速行动。质量管理科严格按照国家、省、市文件要求，切实做好以下几项工作：
1、做好玩具、汽车轮胎和小家电产品的拉网式检查。
根据国家质检总局《关于印发全国质检系统产品质量和食品安全专项整治行动重点区域名单的通知》、省局《关于做好全省质监系统产品质量和食品安全专项整治行动的补充通知》精神，苏州地区的玩具、汽车轮胎和小家电被列为此次专项整治的重点，将进行拉网式检查。10月9日，质量管理科联合稽查大队，一同对我市的三家玩具厂商进行了专项检查。检查发现，三家玩具厂商中，天长塑胶的产品大部分出口，内销部分已按要求取得3C认证证书。创意玩具和创源玩具的产品大部分出口，内销产品暂不属于领证范围。
2、做好企业质量档案的建档工作。
为贯彻落实《全国产品质量和食品安全专项整治行动方案》中提出的“到今年年底，10类产品生产企业100%建立质量档案”以及省局“许可证获证企业均建立质量档案”的要求，质量管理科细化措施，扎实开展好此项工作。由于建档涉及的企业面广量大，因此我们在结合我市企业的行业分布特点、把握好进度要求的同时，采取突出重点、分片进行，集中辅导的方法，首先对10类产品中的电线电缆、人造板产品的生产企业开展建档工作。我们在七都、震泽等镇政府举办了企业质量建档工作讲座，对为何要建档、如何填写建档表格等作了详细的解释和讲解，同时帮助部分规模偏小、管理水平相对较低的企业解决实际填写过程中存在的'问题，通过这种方法，既受到了企业的欢迎，又取得了明显效果。目前，全市十大类家获证企业的建档工作已全部完成。
3、开展好质量管理体系拉网式检查工作。
根据省局《关于切实做好质量管理体系认证企业拉网式检查等工作的通知》要求，质量管理科集中两个月的时间对我市07年上半年获得质量管理体系认证证书的企业进行了拉网式检查。本次检查的内容包括：认证证书的真伪及合法有效;企业的质量管理体系是否达到标准和相应的法律法规要求等。在检查过程中，针对企业在认证中存在的问题以及认识上的误区，通过点对点、一对一的沟通交流方式，，帮助企业加强质量管理，规范认证行为。
五、创新源头监管手段，加快产品质量电子监管网建设。
实践证明，建设产品质量电子监管网，有力打击了假冒伪劣，为消费者提供了简单、便捷的真假识别方式及举报、投诉渠道，对促进质量信用体系建设具有重要意义，是创新质量监管方式的重要探索。因此，质量管理科在制订工作方案及《推进计划》的基础上，适时进行分析和总结，截止目前，已完成入网企业67家。
质量管理个人工作总结范文3
一、依法执业管理： 为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全
医事法规科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实，要求全年组织2-4次全院性法律法规学习，科室每月学习1-2次，全年定期组织全院性考试，学习内容以《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理办法》及〈品和管理条例〉等，要求每次学习有记录，加强执业准入管理，根据怀化市中医医院执业准入管理实施细则，要求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业，违反者严格按执业准入管理实施细则进行惩处。为应对上半年医疗纠纷和投诉不断上升的局面，8月11日至9月12日组织开展了医疗安全整顿活动。通过学习，提高了全院职工依法行医的意识，保障了医疗安全，医院医疗纠纷和投诉有了大幅度下降，医疗服务质量和效率也得到了有效提升，至目前为止，今年全年全院医疗纠纷发生32件，无医疗事故发生。
二、制度建设： 继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量
1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：
(1)首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，三级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。
(2)加强前五位住院病种的管理：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。
(3)督促各科室根据本科专业特点，制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案18件，下发24个病种的临床路径。
(4)病历书写和病案管理：严格按照《中医病历书写基本规范》的要求，每周进行二次医疗文书质量督导检查，有效降低了缺陷病历率。为配合《中医病历书写基本规范》(20xx版)的实施，及时组织医务人员进行了学习，并强调临床医务人员在患者出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时，必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知书中。严格执行《中医病历书写基本规范》，把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定处罚。
2、在多科室的协作下，我院首例膝关节臵换术取得圆满成功。
3、为配合医院第三届中医文化节的开展，组织开展了一次病历书写比赛，参评病历合格率达100%。
4、加强三基培训与考核制度的执行与落实 为提高我院的医疗技术水平，根据我院实际情况，年初拟定了三基培训计划，从外派人员进修，科室组织学习和全院性业务学习相结合，尽量提高医疗技术水平;医务科每年组织2-4次培训学习，进行2次考核，定于6月和12月进行。
三、质量管理初见成效
1、实绩：
今年1-12月，门诊量155828(上年128071)人次，同比增长21.67%，急诊8479人次，危重病例抢救310人次，平均留观时间2.88天;出院病人数为12782(上年11549)人次、同比增长10.68%;全院病床工作日为140121(107785)天、同比增长30.84%;病床使用率为94.46%,同比增长12.51%;,病床周转次数31.25、同比减少8%;平均住院天数9.87天、同比减少3.01天;手术例数为3755(上年同期3476)例，同比增长8.03%;各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高：其中：胃镜检查1426人次，病理检查4142人次，病理细胞学检查898人次;放射检查42816人次，其中CT检查7315人次，阳性数为5689;心电图检查11539人次，B超检查13334人次;临床检验1257401人次，生化检查368865人次;服务理念改善了,加强医患沟通,促进了医患关系的和谐发展,医患矛盾减少，医疗纠纷下降,加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作。
2、医疗质量
近3个月来，全院总的来说，医疗质量较上年略有下降，主要是个别科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致;病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。
3、服务
(1)加强医患沟通，构建和谐医患关系 近半年来，加强医患沟通建设,把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检查查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。
(2)找缺陷，抓整改，提高病人满意度 医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。
(3)医患矛盾减少，医疗纠纷下降。
四、本年度主要存在的缺陷
1、依法执业：部分科室给自己所指导的无执业人员签字不及时，在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理不严格情况。
2、医疗质量：
(1)部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录(与首次病程记录相同者多)，术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。
(2)抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。
(3)门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。
五、持续改进措施
1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。
2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。
3、继续做好《中医病历书写基本规范》(20xx年版)的培训工作，提高病历书写质量。强化“三基三严”，不断提高医务人员业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量
4、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系
5、做好住院病房搬迁前的统筹安排和协调工作。
二便调现在病历怎么写
入 院 记 录姓名：xxx 职业：农性别：女 住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属民族：仡佬族 可靠程度：可靠婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12：10籍贯：贵州xx 记录时间: 2011-12-28 14:03发病节气：小寒主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。月经史：13岁
\tfrac{3-5天}{27-29天}
27−29天
3−5天
49岁（无明显阴道流血）。家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。体 格 检 查T：36.2℃， P：64次／分， R：21次／分， Bp：170／90mmHg发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－) 肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次／分。肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。专 科 检 查左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。辅 助 检 查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。
入院初步诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。2.脑梗塞后遗症期。医师签名：首次病程记录2011-12-28 13：24xxx，女性，72岁，仡佬族，已婚，农，家住：xx县xx镇琵琶沟村6组，因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”于2011年12月28日12：10入院。一.病例特点：1.患者老年女性72岁，慢性起病，病程为6年，患脑梗塞3年，于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。2.以“反复头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者时感头昏为持续性头昏，以中下午时明显。偶尔感头顶部胀痛。近来受凉后出现恶心、呕吐2次，为少许胃液。无喷射性呕吐。无晕厥，昏迷，无耳鸣，无视物旋转等症状。3.入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。4.查体：T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。5.专科检查：左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。6.辅查：心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。二.入院初步诊断及依据： 中医辩证：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，损伤脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。现症见头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。舌淡红，苔白腻，脉滑。根据以上诸症，本病当属眩晕病范畴，证为痰浊上蒙型。本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切。
中医诊断：眩晕--痰浊上蒙型。西医诊断及依据：1.高血压病3级（极高危组）：患者老年绝经女性，72岁，既往6年前发现血压增高，最高血压为180 mmHg,间断服用卡托普利片等降压药。以“反复头昏、头胀”为主要症状，入院时查体：Bp：170／90mmHg，故可以诊断。2.脑梗塞后遗症期：患者有高血压基础疾病。患脑梗塞3年，既往于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。查体：左侧鼻唇沟变浅。可进一步行头颅CT平扫予以明确。三.鉴别诊断：中医鉴别诊断：本病当与中风病相鉴别，中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。本病痰浊阻遏，郁久化火，痰火上扰清窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中风。故应警惕。西医鉴别诊断：1.继发性高血压：此病常有慢性肾炎等作为基础疾病，但患者无以上基础疾病，故可以排除。四.诊疗计划：1.内科护理常规Ⅱ级护理，下病重，嘱低盐低脂易消化饮食，氧疗。2.予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。3.中医辩证为痰浊上蒙，治以燥湿祛痰、健脾和胃为法，具体药物组成如下：半夏15g 白术15g 天麻10g 陈皮15g 砂仁10g石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黄芩10g 柴胡15g党参20g 麦冬20g 大枣10g 水煎服，每日一剂4.进一步完善三大常规血生化检查，请示上级医生查房。医生签名：出院记录姓名：xxx 性别：女 年龄：72岁 婚姻：已婚 职业：农 民族：仡佬族 住址：xx县xx镇琵琶沟村6组。入院时间：2011-12-28 12：10 出院时间：2012-01-12 09：00
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入 院 记 录
姓名：xxx 职业：农
性别：女 住址：xx县xx镇琵琶沟村
年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属
民族：仡佬族 可靠程度：可靠
婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12：10
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籍贯：贵州xx 记录时间: 2011-12-28 14:03
发病节气：小寒
主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。
狗咬伤病历范文
1.阐述是什么狗，比如家狗或者流浪狗。（狗是否打过疫苗）
2.受伤部位以及伤口情况，比如是皮损程度，是否出血，是否有明显齿痕，伤口的深度
3.受伤者曾经是否接种过狂犬疫苗
4.根据上述情况是否采取疫苗以外的治疗（破伤风针，血清）
基本就是这样拉~~~这个应该算是很详细的了，一般的医生都不会写这么详细拉呵呵。
2019电子版病历书写及规范
1、对病危患者根据病情变化随时书写版病程记录，没有权变化的每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
2、对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
扩展资料
病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写。
也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
病例书写规范 主诉字数包括标点吗
《诊断学》中提到“主诉不宜过长,20 字左右为宜”关于病历书写的参考书籍和论文中都提到主诉一般不超过 20 个字，20个字数应当包括标点符号在内。
内容拓展：
主诉，医学和心理学中用语。是病人（来访者）自述自己的症状或（和）体征、性质，以及持续时间等内容。主诉是住院病历中第一项内容，好的主诉需精炼准确；可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语；要与现病史一致；遵循客观、实事求是的原则。
患者感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。并能够初步反应病情轻重与缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。应尽量简洁，一般不超过20个字。
“主诉”是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病症或需求，还可正确决定现病史、既往史的书写布局和人院诊断的排序。
